Nekroza gušterače

Operacija nekroze gušterače, razdoblje nakon kirurškog liječenja

Veronika Zueva: Sama sam pankreatitis pobijedila, kod kuće.

  • faza toksemije
  • faza apscesa
  • promjene purulentne faze.

Liječenje treće faze ove bolesti provodi se kirurškom metodom, ali u prve dvije faze provesti ili ne izvršiti operaciju - mišljenja kirurga su kontradiktorna. Neki liječnici preporučuju ranu operaciju u obliku trbuha gušterače, laparotomije i uklanjanja zahvaćenog tkiva. Drugi smatraju da je ova metoda liječenja nerazumno rizična i preporučuju da se provede nakon konzervativne terapije.

Na ovaj ili onaj način, indikacije za kirurško liječenje bit će prisutnost gnojnih promjena i neučinkovitost konzervativne terapije. Većina modernih kirurga koji provode operaciju nekroze gušterače dijele sve kirurške intervencije u:

  • Hitna - oni koji obavljaju područje hospitalizacije pacijenta tijekom prvog dana. Takve intervencije ne bi trebale biti nepotrebno velike radikalne prirode zbog rizika od netolerancije od strane pacijenta. U osnovi su takve operacije omentobursostomija, drenaža kutije za punjenje, eksudacija, laparotomija. Prilikom provođenja ovih intervencija vrijedno je adekvatno procijeniti šansu za preživljavanje pacijenta s pankreasnom nekrozom. budući da smrtnost tijekom drenaže vrećice za punjenje doseže 50%, a kod omentobursostomije - do 25%.
  • Hitne operacije obavljaju se ako se konzervativna terapija tijekom tri dana pokazala neučinkovitom i bolest nastavi napredovati. Stopa smrtnosti tijekom ovih operacija više je od dva puta niža od stope smrtnosti od hitne operacije i gotovo tri puta niža od one iste manipulacije provedene u kasnim fazama liječenja nekroze gušterače.
  • Kasne operacije pankreasne nekroze. Kasni kirurški zahvati uključuju one koji se provode nakon dva tjedna od početka bolesti u bolesnika. Indikacija za takvu intervenciju je napredovanje bolesti, unatoč odgovarajućem konzervativnom liječenju.

Galina Savina: Kako sam uspjela pobijediti pankreatitis kod kuće u 1 tjednu, dajući 30 minuta dnevno ?!

Glavni problem kirurškog liječenja bolesnika s nekrozom gušterače nije rehabilitacija nakon operacije i ne poštuju se preporuke pacijenta. Nije stvar stroge prehrane, već različitih interpretacija i ideja liječnika o prikladnosti, prirodi i vremenu izvođenja kirurških intervencija, kao i nedostatku razvoja takvog ujedinjenog slijeda kirurga koji bi smanjio smrtnost pacijenata nakon nekroze gušterače.

Nekroza gušterače nakon operacije

U postoperativnom razdoblju bolesnici s pankreasnom nekrozom gušterače trebaju detaljno i dugotrajno praćenje od strane stručnjaka. Mogu se pojaviti komplikacije u obliku fistula, cista, za koje je potrebna ponovljena kirurška intervencija. Postotak šećerne bolesti također je prilično visok, stoga je potrebno promatrati endokrinologa i uzimati lijekove za regulaciju šećera u krvi. Pacijent bi trebao biti na stalnom dispanzeru i podvrgavati se pregledu svakih šest mjeseci. To uključuje laboratorijske testove, ultrazvuk, radiografiju, računalnu tomografiju i magnetsku rezonancu.

Apsolutni preduvjet je stroga dijeta. Klinička prehrana počinje prije operacije. Pacijentu je zabranjeno jesti bilo kakvu hranu i umjesto njega, sastav s mastima, aminokiselinama i glukozom ubrizgava se u krv. Nakon operacije ista se prehrana nastavlja pet dana. Tada je dopušteno uzimanje tinkture od šipka - do 4 čaše dnevno. Ako u fizičkom stanju pacijenta nema pogoršanja, propisana je stroga dijeta bez soli i masti. Postupno se raspon proizvoda može proširiti. Međutim, pržena, masna, začinjena hrana, alkohol i prejedanje jasno su isključeni.

Jelovnik nakon operacije zbog nekroze gušterače uključuje krekere, sušene kolače i nezaslađene kolačiće.

Dopuštena je riba s niskom masnoćom, meso u kuhanom, pirjanom i pireom.

Masni i bogati juhe su isključeni.

Povoljno je jesti zrelo i meko voće, osim grožđa, kao i svježe sokove, nezaslađeni čaj i kompot.

Preporučljivo je jesti skuti sir i mliječne proizvode.

Sol u prehrani treba biti prisutna u količini od 2 grama dnevno, maslac i suncokretovo ulje - do 10 grama isključivo u sastavu jela.

Značajke nekroze gušterače

S nekrotičnim pankreatitisom umire jedan od odjeljaka gušterače. To je zbog patološkog učinka enzima koje proizvodi tijelo na tkiva. Taj se postupak često kombinira s širenjem infekcije ili razvojem drugih pogoršanja bolesti.

Sljedeće vrste nekroze gušterače su:

  1. Akutni edematous.
  2. Hemoragijski.
  3. Ognjište.
  4. Trom.
  5. Purulent destruktivan.

Najpovoljnija prognoza za edematozne nekroze gušterače. Najopasnija komplikacija je akutni peritonitis. Kada bolest napreduje do ove faze, osoba treba hitnu operaciju. Inače se razvija gnojna sepsa i pacijent umre u roku od nekoliko sati.

Glavni uzroci nekroze gušterače

Glavni razlog razvoja nekroze gušterače dugotrajno je zlouporaba alkoholnih pića. Otprilike 25% pacijenata ima povijest kolelitijaze. Oko 50% pacijenata s ovom dijagnozom redovito prejeda. Njihova prehrana sadrži prženu, dimljenu, masnu hranu.

Ostali razlozi razvoja nekroze gušterače uključuju:

  • ozljede trbuha
  • napredovanje čira na dvanaesniku
  • penetracija virusa
  • razvoj zaraznih patologija,
  • čir na želucu.

Drugi provocirajući faktor je dug boravak u stresnoj situaciji. Ponekad se nekroza gušterače razvija na pozadini nepravilnog unosa određenih lijekova.

Stadiji razvoja nekrotičnog pankreatitisa

Razvoj pankreasne nekroze gušterače odvija se u fazama. Sve započinje toksemijom. U krvi pacijenta nalaze se otrovi bakterijskog porijekla. Mikrobi koji proizvode bakterije nisu uvijek prisutni.

U fazi 2, opaža se apsces. Ponekad to utječe na obližnje organe. Pojava gnojnih promjena u tkivima gušterače karakteristična je za 3 stupnja.

Glavni simptomi patologije

Glavni simptom bolesti je bol. Javlja se na lijevoj strani trbušne šupljine. Njegov intenzitet je uvjetno podijeljen u 4 vrste:

Ponekad sindrom boli zrači u lijevi gornji ud ili lumbalnu regiju. Tjelesna temperatura raste, pojavljuje se mučnina, povraća se i krije se stolica.

Na pozadini gnojnih komplikacija nekroze gušterače gušterače, pacijent se jako znoji. Drhtav je i grozan. Neki ljudi imaju simptome akutnog zatajenja bubrega. Ponekad se dijagnosticiraju poremećaji živčanog sustava. S težom kliničkom slikom pacijent pada u komu.

Kirurško liječenje

Ako se ulkusi pojave na pozadini progresivne nekroze gušterače, moguće je smrtni ishod. Stoga je pacijentu dodijeljena hitna operacija.

Kirurg uklanja mrtvo tkivo. Sljedeći korak je obnova vodljivosti kanala. Ako liječenje ne dovede željeni rezultat, propisana je druga operacija. Za 48% pacijenata završava uspješno.

Zašto pacijenti umiru

Stopa smrtnosti za ovu bolest je prilično visoka. Ona varira od 20 do 50%. Glavni uzrok smrti su kasni septički i rani toksemijski simptomi. Oni su popraćeni zatajenjem više organa. Javlja se u svakih 4 pacijenta s ovom dijagnozom.

Drugi uzrok smrti pacijenta je infektivni toksični šok. Izaziva ga komplikacija bolesti.

Prognoza nekroze gušterače je loša sa:

  • prisutnost reaktivnih promjena u nekrotičnim žarištima,
  • strukturne promjene u tkivima i stanicama organa,
  • stvaranje nekrotičnih žarišta.

Vjerojatnost smrti pacijenta varira od 3-4 sata do 2-3 dana. Vrlo rijetko pacijent živi malo više od 14 dana.

Oporavak gušterače

Nakon operacije pacijentu su prikazane sljedeće terapijske mjere:

  1. Fizioterapija.
  2. Nježna gimnastika.
  3. Masaža crijeva.

Prekomjerna kontraindikacija osobe strogo je kontraindicirana. Nakon jela preporučuje se odmor. Aktivnost u šetnji podešava dežurni liječnik.

Odgovor na pitanje oporavlja li se gušterača nakon nekroze gušterače možete dobiti od vašeg gastroenterologa ili endokrinologa. Oživljavanje funkcija ovog tijela moguće je uz pomoć čišćenja. Najbolje od svega je infuzija lave.

Da biste pripremili proizvod, potrebno je u termosu uzgojiti 10 listova biljke 200 ml. svježe kuhane vode, inzistirati 24 sata.Uzeti 50 g. pola sata prije jela.

Da bi se obnovili enzimi organa, pacijentu se propisuje uzimanje Creon, Pancreatin, Mezim-forte. Sadrže proteazu, lipazu, kao i amilazu. Te su tvari slične enzimima koje proizvodi gušterača.

Život nakon liječenja nekroze gušterače

Nakon operacije, pacijent postaje dispanzer. Svakih šest mjeseci, osoba se obvezuje pregledati probavni trakt. Pokazan mu je prolazak ultrazvuka. Ponekad se propisuje MRI na trbuhu.

Život pacijenta nakon nekroze gušterače jako varira. Propisana mu je najstroža dijeta. Važno je osigurati frakcijsku prehranu. Hranu treba zagrijati. Upotreba alkohola, bezalkoholnih šumećih pića je isključena. Velika korist za tijelo je odbacivanje slatkiša.

Ako osoba prekrši dijetu, životni vijek mu se smanjuje. Kad se pojavi latentni način rada, popis dopuštenih proizvoda može se proširiti.

U nekih bolesnika nakon operacije krvni tlak se smanjuje za 20%. 30% ljudi ima ozbiljnih problema sa vidom. Mnogi slijepi. Ponekad se arterijska hipoksija razvija u plućnom sustavu. Pojavljuju se svijetli poremećaji respiratornog trakta. Neki pacijenti imaju benigne ciste.

Dobivanje invaliditeta s nekrozom gušterače

Invalidnost se javlja s trombozom dubokih vena i prisutnošću apscesa u trbušnoj regiji. Uz umjereno ograničavanje života, pacijent prima skupinu 3. Ako se osobi dijagnosticira uznemireni probavni sustav umjerene ozbiljnosti, daje mu se 2 grama. Invalidnost 1 gr. dano samo ako postoji rizik od neposredne smrti.

Je li moguće učiniti bez operacije

Ako se bolest odvija bez ozbiljnih komplikacija, tada nema potrebe za radikalnim mjerama. Liječnik provodi konzervativni tretman s imenovanjem kratkotrajnog posta, naknadnom dijetom i složenim lijekovima širokog spektra djelovanja.

Ako se terapija provodi kvalificirano i pravodobno, tada je vjerojatnost izlječenja bez operacije velika. Kod rane nekroze gušterače kirurgija nije praktična, jer je izuzetno teško identificirati lokalizaciju žarišta u kojem se razvija patologija. Osim toga, operacija gušterače je kirurški složena i rizična. Pacijenti ih teško nose. S nekrozom gušterače u postoperativnom razdoblju često nastaju razne komplikacije, pa se u ekstremnim slučajevima pribjegavaju radikalnim mjerama.

Ako je s nekrozom gušterače terapija lijekovima provedena kvalificirano i pravodobno, tada je vjerojatnost izlječenja bez operacije velika.

Ako gušterača pod djelovanjem agresivnih enzima brzo uništi sebe i zona nekroze je već opsežna, tada je neophodno kirurško uklanjanje uništenih tkiva organa. Smrtnost pacijenata na kojima nije bilo moguće hitno operirati je visoka. Uz nekrozu gušterače u posljednjem stadiju, pacijent može umrijeti u nekoliko sati.

Kome je potrebna operacija

Indikacije za kiruršku intervenciju s nekrozom gušterače:

  • zarazne prirode patologije,
  • enzimski apsces,
  • hemoragični izljev u trbušnoj šupljini,
  • septički flegmon,
  • bol u trbuhu koji se ne može zaustaviti lijekovima
  • opsežna nekroza u retroperitonealnom prostoru,
  • gnojni ili enzimski peritonitis,
  • šok gušterače.

S hemoragičnim izljevom pod utjecajem preaktivnih enzima napreduje nekrotični proces, žlijezda krvari i žarišta nakupljanja krvi u peritoneumu. Uz enzimski peritonitis, puno tekućine nakuplja se u trbušnoj šupljini. Može se formirati flegmon - prosuti apsces bez jasnih granica. Od njega se infekcija s protokom krvi ili duž kanala limfnog toka brzo širi izvan granica mjesta lezije.

Uz infekciju mrtvog tkiva žlijezde, indikacija za kirurško liječenje nekroze gušterače je bubrežno, srčano, respiratorno zatajenje, karakteristično za opsežnu nekrozu.

Radikalne mjere su neophodne ako je više od 50% tkiva gušterače mrtvo, jer je rizik od razvoja šok stanja i sistemskih komplikacija s katastrofalnim posljedicama za tijelo previsok.

Kirurško liječenje nekroze gušterače često se provodi u nekoliko faza. Glavni ciljevi prve operacije:

  • uklanjanje svih mrtvih tkiva
  • uklanjanje eksudata (drenaža),
  • smanjenje pritiska na susjedne organe,
  • razgraničenje nekrotičnih zona iz trbušne šupljine.

Zadaća sljedeće operacije za nekrozu gušterače je osigurati prohodnost kanala. Djelotvoran je za svakog drugog pacijenta. Ako nije moguće vratiti normalno stanje kanala, tada se ta radikalna mjera ponovno određuje. Uz nekrozu gušterače, prakticiraju se izravne i minimalno invazivne metode operacije.

Izravna operacija

Vrste otvorenih operacija:

  • uklanjanje tijela
  • ekscizija repa žlijezde.

Očuvanje upaljenog organa:

  • abdominizacija žlijezde (raspodjelu tijela i repa iz vlakana),
  • nekrektomija (uklanjanje mrtvog tkiva) ili sequestrektomija (ekscizija pojedinih dijelova nekroze).

Režimi operacija gušterače.

Kod nekroze gušterače kirurško liječenje uključuje uklanjanje ne samo mrtvih dijelova gušterače ili gotovo cijelog ovog organa, već i žučnog mjehura, slezine, kad je potrebno. Ako se žlijezda zadrži, izrezuje se samo mrtvo tkivo, nakon čega slijedi sanacija organa. Uz nekrozu gušterače s peritonitisom, cijela trbušna šupljina tretira se antisepticima, a zatim se uspostavljaju drenaže.

Minimalno invazivna

Uz nekrozu gušterače, prakticiraju se sljedeće vrste minimalno traumatičnih intervencija:

  • punkcija - jednokratno uklanjanje eksudata iz nekrotičnih žarišta u žlijezdi s nekrozom gušterače neinfektivne prirode,
  • drenaža - stalni odljev tekućine kroz iglu u slučaju zaražene nekroze gušterače.

Shema drenaže gušterače.

Ako je patologija relativno lokalne prirode, uklanjanje eksudata ponekad pomaže izbjeći otvorenu operaciju.Međutim, minimalno invazivni postupci za nekrozu gušterače često se pribjegavaju privremenoj mjeri za smanjenje edema. Ako je destruktivna patologija široko rasprostranjena, tada su naznačene samo izravne operacije.

rehabilitacija

Nakon kirurškog liječenja, pacijent se smješta na dispanzer u regionalnom centru za rehabilitaciju ili u kliniku u mjestu prebivališta. Svakih šest mjeseci trebao bi u potpunosti pregledati probavni sustav. Ispitivanje uključuje krvne i mokraćne pretrage, ultrazvuk trbušne šupljine i, ako je potrebno, radiografiju i magnetsku rezonancu.

Potpuna obnova tijela s nekrozom gušterače nemoguća je bez strogog pridržavanja dijeta br. 5.

Kada dođe do remisije, liječnik daje operiranim pacijentima popis zabranjenih i dozvoljenih proizvoda. Potrebno je strogo slijediti dijetu dok se akutni oblik bolesti ne smiri.

Tijekom rehabilitacijskog razdoblja preporučuju se:

  • fizioterapeutski postupci
  • olakšane vježbe terapeutske gimnastike,
  • nesretne šetnje
  • redovita masaža trbuha
  • odmarajte se nakon jela
  • duševni mir.

Mogućnost oporavka nakon operacije gušterače ovisi o kombinaciji čimbenika kao što su:

  • oblik i ozbiljnost nekroze gušterače,
  • dob bolesnika
  • adekvatnost liječenja
  • opseg nekroze tkiva žlijezde,
  • istodobne bolesti.

Uz nekrozu gušterače, pacijentu je dozvoljeno piti 3-4 čaše vode ili infuziju ružinog mesa petog dana nakon operacije. Ako se njegovo stanje ne pogorša, propisana je dijeta br. 5p, koja se mora poštivati ​​3-4 tjedna.

Uz nekrozu gušterače, pacijentu je dozvoljeno piti 3-4 čaše infuzije ružinog mesa petog dana nakon operacije.

Pacijent bi trebao uzimati hranu često, ali u malim obrocima i samo u toplom obliku. Uz pozitivnu dinamiku, jelovnik se postupno nadopunjuje raznim jelima u kuhanom, pirjanom ili na pari.

Pića i tabu proizvodi kod nekroze gušterače:

  • jak alkohol, vino, pivo,
  • masne sorte mesa, ribe, mliječnih proizvoda,
  • kobasice, dimljeno meso, konzervirana hrana, slanina,
  • začinjene začine, majoneza,
  • svježeg i slanog kiselog povrća
  • svježi kruh
  • slatkiši, čokolada, soda.

komplikacije

Čak i ako liječenje izvode kirurzi najviše kvalifikacije, s nekrozom gušterače nemoguće je u potpunosti jamčiti zaštitu pacijenta od teških postoperativnih posljedica. Popis mogućih komplikacija opsežan je:

  • zatvor,
  • unutarnje krvarenje
  • pad tlaka zbog izgubljene tekućine za 20% ili više,
  • zatajenje srca zbog oslabljene funkcije lijevog ventrikula,
  • slabljenje bubrega,
  • komplikacije dišnog aparata (gladovanje kisikom u plućnim arterijama),
  • apscesi u trbušnoj šupljini,
  • tromboza dubokih vena,
  • metabolički poremećaji (hiperglikemija - povećana koncentracija glukoze u krvi, hipokalcemija - pad razine kalcija u tijelu, acidoza - neravnoteža kisele baze s viškom kiselina),
  • dijabetes melitus
  • psihoze (osobito s zloupotrebom alkohola),
  • encefalopatije (glavobolja, vrtoglavica, zamagljena svijest, smanjena taktilna osjetljivost, napadi živaca itd.),
  • smanjena oštrina vida, ponekad potpuna sljepoća,
  • manifestacije zatajenja više organa,
  • benigne ciste
  • fistule, apscesi, sepse, flegmona,
  • peritonitis.

Štetni ishod pankreasne nekroze moguć je ako:

  • strukturne deformacije u njenim tkivima,
  • nekrotična žarišta,
  • reaktivne promjene (reakcije na patologiju obližnjih organa) u nekrotičnim žarištima,
  • stanje šoka.

Rizik od smrti od nekroze gušterače povećava se ako pacijent prekasno potraži medicinsku pomoć, kao i uz faktore poput:

  • stariji od 60 godina
  • teška hipertenzija
  • leukocitoza,
  • visoka koncentracija uree,
  • hiperglikemije,
  • nedostatak kalcija u tijelu
  • acidoza,
  • prisutnost krvne plazme u tkivima.

Statistika umrlih od nekroze gušterače varira od 40 do 70%. Štoviše, svaki drugi pacijent umire na operacijskom stolu. Čest uzrok smrti je šok stanja infektivno-toksične prirode. Fatalni ishod može se dogoditi za 3-4 sata ili dnevno. Ako pacijent preživi, ​​tada je njegova invalidnost zbog različitih postoperativnih komplikacija u peritonealnoj šupljini vrlo vjerojatna.

Inga, 37 godina, Armavir

Mama je umirala od nekroze gušterače. Uklonjen je rep gušterače, ona je uspjela izaći. Ali prošla je godina, a moja majka, osjećajući se dobro, počela je jesti što god je htjela - s nekrozom gušterače! Sada opet u bolnici zbog velikog oštećenja organa ...

Tatyana, 30 godina, Saratov

Moj suprug je imao tešku nekrozu gušterače. Premješteno nekoliko operacija. Dugo su ležali na intenzivnoj njezi. Kirurg je rekao da ako nije imao 32 godine, ali i više, već bi bio pokopan. Sve je počelo s prokletim alkoholom! Tek sada je to razumio.

Posljedice nekroze gušterače

Nekroza gušterače (gušterača) gušterače posljedica je kroničnog pankreatitisa, patološkog procesa izraženog smrću tkiva organa uslijed prestanka cirkulacije krvi. Po prirodi lezije, pored početnog edematoznog oblika, nekroza gušterače ima četiri glavna destruktivna oblika kako patologija napreduje:

  • mala žarišna nekroza gušterače,
  • srednja žarišna nekroza gušterače,
  • žarišna nekroza gušterače,
  • totalna subtotalna nekroza gušterače (potpuna smrt).

Nekrozi gušterače uvijek prethodi kronični pankreatitis, koji u roku od 6 mjeseci prolazi kroz četiri faze (enzimska, reaktivna, faza sekvestracije, faza ishoda) od akutne do kronične.

Fatalni ishod s nekrozom gušterače može biti u dva slučaja:
1. Zatajivanje više organa.
2. Purulentno-septičke komplikacije.

Prema statističkim podacima, 50% bolesnika s pankreasnom nekrozom su zlouporabitelji alkohola, a kod 20% bolesnika nekroza gušterače se razvila kao posljedice nakon komplikacije žučne kamenac.
Učinci edematozne nekroze gušterače mogu se spriječiti konzervativnim liječenjem gušterače. Oporavak dolazi spontano ili pod utjecajem lijekova.

Oblik destruktivne nekroze gušterače i brzina razvoja bolesti uvelike ovise o tome koji se patološki enzimi aktiviraju: ako je tkivo gušterače, tada tkivo organa utječe kroz opći krvotok, ako se aktivira lipolitička skupina enzima, nastaje masna pankreasna nekroza. S pretežnom aktivacijom sustava proteolitičkih enzima gušterače, razvija se hemoragična nekroza gušterače.

Posljedice upalnih procesa kod nekroze gušterače su:
- nastanak parapankretalnog infiltrata,
- razvoj pankreatogenog peritonitisa,
- stvaranje hemoragičnog peritonealnog izljeva (aseptični enzimski peritonitis),
- širenje eksudata u retroperitonealni i parietalni prostor,
- razvoj aseptičnih distrofičnih retroperitonealnih flegmona.

U procesu napredovanja patologije duž limfnog i cirkulacijskog puta, enzimi gušterače ulaze u opći krvotok. U početku se vazokonstrikcija pojavljuje u gušterači i drugim organima, zatim se proširuju, povećava se propusnost vaskularne stijenke i usporava protok krvi, izlaz tekućeg dijela krvi i formirani elementi iz lumena žila u okolna tkiva, što dovodi do oticanja organa, krvarenja u tkivu žlijezde i retroperitonealnog sustava vlakana. Lokalni poremećaji cirkulacije doprinose trombozi.

Prehrana za nekrozu gušterače gušterače

Tijekom liječenja i rehabilitacije nakon pankreasne nekroze gušterače, pacijent se mora pridržavati prehrambene sheme temeljene na prehrani gušterače br. 5-B. Namijenjen je unošenju hrane u organizam u malim obrocima, sprječavanju prekomjerne sekrecije probavnog trakta kako ne bi iritirali gušteraču enzimima.

Svakodnevna prehrana pankreasne nekroze gušterače trebala bi se temeljiti na zahtjevima liječnika kako bi se isključili takvi negativni uzroci bolesti kao što su: prejedanje, alkohol, začinjena, pržena i masna hrana.

Preporučuje se jesti ustajali ili suhi kruh, od pečenja se mogu napraviti nezaslađeni kolačići ili krekeri.
Kod nekroze gušterače preporučuje se upotreba prvih jela od ribljeg krumpira, mrkve, bundeve, tikvica s rezancima, riže, heljde. U juhu se može dodati ne više od 5 g.
Od mesa možete kuhati samo teletinu s niskim udjelom masti, govedinu i zečje meso. Od ptica - piletina ili puretina, kuhani bez kože. Riba treba biti kuhana s niskim udjelom masti.
Potrošnja jaja zbog kolesterola treba strogo ograničiti.
Uz nekrozu gušterače iz mliječnih proizvoda možete koristiti nemasni sir i kiselo mlijeko s niskim udjelom masti ili kefir s niskim udjelom masti.
Od pića dopušteno je piti slab čaj s limunom, sok bez šećera i juhu divlje ruže. Također su dozvoljene pečene jabuke i kompot od suhog voća bez šećera.
Dnevna doza masti za maslac - ne više od 30 g, za rafinirano biljno ulje - ne više od 10 g.

Pankreatonecrosis - liječenje nakon operacije

Liječenje nakon operacije nekroze gušterače uključuje restorativnu terapiju posljedica operacije i same bolesti, kao i sprječavanje mogućih posljedica i komplikacija.

Tijekom razdoblja rehabilitacije, pacijentu je potreban detaljan nadzor od strane kvalificiranih stručnjaka. U slučaju šećerne bolesti pacijent je registriran kod endokrinologa koji podešavaju razinu šećera u krvi. U slučaju ciste ili fistule, potrebna je operacija za njihovo uklanjanje. Jednom svakih šest mjeseci pacijent prolazi pregled na ultrazvučnom pretraživanju, prolazi laboratorijske testove. Uz neravnotežu drugih unutarnjih organa, metaboličke procese i zaštitne funkcije tijela, pacijentu je propisana odgovarajuća terapija za njihovo vraćanje i normalizaciju.

Prognoza i liječenje bolesnika nakon nekroze gušterače

S intersticijskim pankreatitisom smrtnost je minimalna, s razvojem nekrotičnog pankreatitisa - 15-40%. Zaraženi oblici nekroze gušterače povećavaju smrtnost za 2-3 puta (40-60%) u usporedbi sa sterilnim oblicima bolesti.

Vodeći čimbenici tanatogeneze u akutnom pankreatitisu su razvoj česte lezije gušterače ili retroperitonealnih vlakana, kao i zaražena priroda nekrotičnog uništavanja. U stvari, samo su uobičajeni i inficirani oblici nekrotičnog pankreatitisa potencijalno fatalne varijante evolucije akutnog pankreatitisa.

Glavni uzrok smrti u aseptičnoj fazi bolesti je pankreatogeni šok u kombinaciji s zatajenjem više organa, dok septički šok i zastoj više organa prevladavaju među zaraženim oblicima nekroze gušterače.

Uz povoljan ishod akutnog pankreatitisa, kvaliteta života bolesnika, njihova fizička, psihoemocionalna i socijalna rehabilitacija određuju stupanj gubitka egzokrine, endokrinu funkciju gušterače i adekvatnost uklanjanja etioloških čimbenika koji su doveli do razvoja bolesti.

Isključivanje bilijarnih ili alimentarnih uzroka koji su doveli do razvoja akutnog intersticijskog pankreatitisa omogućava nam računati na potpunu obnovu funkcije organa, kvaliteta života pacijenata u takvim slučajevima ne pati značajno. Najčešće posljedice nekroze gušterače: razvoj pseudocista, fistule gušterače, kronični rekurentni pankreatitis, što uzrokuje stvaranje šećerne bolesti, egzokrinu insuficijenciju, sindrom probavne smetnje i dislipoproteinemiju u 25-30%.

Iz tih razloga, nakon otpuštanja iz bolnice, daljnje upravljanje pacijentom trebalo bi se temeljiti i na vizualnoj procjeni morfologije gušterače na temelju rezultata ultrazvuka (CT) u dinamici i na integriranom istraživanju egzokrinih i endokrinih organa, prepoznavanju poremećaja metabolizma lipida i kvalitete života.

Prisutnost bolesnika nakon akutnog pankreatitisa pratećih bolesti (kolelitijaza, dijabetes melitus, pretilost, alkoholizam, dislipoproteinemija) određuje visoku stopu recidiva pankreatitisa, zahtijeva praćenje i proaktivno liječenje.

Pacijenti koji su podvrgnuti nekrozi gušterače trebaju dinamički ambulantni pregled (svakih 6 mjeseci) koji ima za cilj otkrivanje disfunkcije organa i pravodobnu medikamentnu korekciju egzokrinih disfunkcija gušterače, dijabetes melitus i sekundarne dislipoproteinemije.

Kada je potrebna operacija?

Upala gušterače uzrokuje ozbiljnu štetu ljudskom zdravlju. Ponekad konzervativno liječenje ne donosi olakšanje, a bolest se mora liječiti kirurškim putem. Često se operacija pankreatitisa provodi kako bi se spasio život pacijenta.

Indikacije za razne oblike upale gušterače

Kirurgija akutnog pankreatitisa provodi se u slučaju:

  • ozljede trbušne šupljine,
  • opstruktivna žutica izazvana infekcijom žučnih puteva,
  • nejasna dijagnostika,
  • nekroza gušterače ili hemoragični pankreatitis,
  • krvarenje, apsces, perforacija crijeva.

Indikacije za operaciju u kroničnom obliku bolesti:

  • virungolitijaza (kamenci u kanalima žlijezde),
  • oslabljena prohodnost kanala gušterače,
  • kronični pankreatitis s bolestima jetre, želuca, dvanaesnika,
  • kronični pankreatitis s trajnim sindromom boli,
  • sumnja na karcinom gušterače,
  • fistule i ciste,
  • duodenostasis.

Kirurško liječenje pankreatitisa u kroničnom obliku uvjetno se dijeli na:

  • operacija gušterače,
  • operaciju želuca i dvanaesnika,
  • uklanjanje žučnog mjehura,
  • intervencije u autonomnom živčanom sustavu.

Operacije ovisno o uvjetima izvršenja su:

  • Oni rani. Izvode se tjedan dana kasnije od početka bolesti u slučajevima peritonitisa, akutnog pankreatitisa s destruktivnim holecistitisom, neuspješnim konzervativnim liječenjem.
  • Kasno je. Nakon otprilike mjesec dana od početka upalnog procesa, s suppuracijom nekrotičnog tkiva gušterače, apscesi.
  • Odgođeno. Oni su usmjereni na sprečavanje recidiva, provesti mjesec dana ili više nakon što pate od napada pankreatitisa.

Koje se vrste operacija provode?

Od nekoliko postojećih vrsta operacija kod kroničnog pankreatitisa, u praksi se primjenjuju sljedeće:

  1. Uzdužna anastomoza pankreasnog kanala (pankreatojejunalna anastomoza). Ova vrsta kirurške intervencije odabrana je s pankreasnim kanalom promjera 8 mm, što se događa s velikim oštećenjima glavnog kanala žlijezde.
  2. Resekcija gušterače:
  • Lijevi Caudal, U slučaju oštećenja distalne gušterače uz održavanje propusnosti dukta, provodi se ova vrsta kirurške intervencije, kombinirajući je s splenektomijom (uklanjanje slezene). Ako je propusnost Wirsung-ovog kanala narušena, rad se nadopunjuje unutrašnjom drenažom sustava kanala.
  • Zbroj. Provodi se s kroničnim pankreatitisom s oštećenjem repa, tijela i dijela glave.Uklonjena je gotovo sva žlijezda zajedno sa slezenom, mali dio ostaje u dvanaesniku.
  • Pancreatoduodenal. Ova vrsta operacije vrši se s oštećenjem glave žlijezde i zajedničkog žučnog kanala. Prednost ove vrste operacije je u održavanju mogućnosti proizvodnje željeza inzulina. Prednji dio tijela žlijezde u obliku slova V izvodi se do kraja kanala. Oni stvaraju petlju iz tankog crijeva, duž koje će se enzimi gušterače dostavljati u dvanaesnik. Operacija može ublažiti bol kod većine operiranih.
  • Totalna duodenopancreatctomy, Operacija je indicirana za osobe s opsežnom nekrotičnom lezijom parenhima i pridruženom nekrozom zida dvanaesnika. Obično je ovo druga operacija u bolesnika s difuznim kroničnim pankreatitisom. Operacija nekroze gušterače ima vrlo teško postoperativno razdoblje, što je rezultiralo mnogim smrtnim slučajevima.

Lakše se izvodi pankreatojejunostomija u usporedbi s resekcijom, ne narušava rad organa, uzrokuje manje postoperativnih komplikacija, ima malu stopu smrtnosti.

Upozorenje! Kirurška intervencija za alkoholni pankreatitis ne vraća žlijezdu i njeno funkcioniranje. Glavni cilj operacije u ovom slučaju je uklanjanje boli.

Poteškoće u operaciji gušterače

Operacija gušterače zbog pankreatitisaako o tome ovisi sigurnost života pacijenta Primijenite kiruršku intervenciju za pankreatitis od 6 do 12% bolesnika.

Gušterača je vrlo nepredvidiv organ koji zahtijeva pažljivo i ravnomjerno rukovanje. Nemoguće je s točnošću reći kako će se ponašati tijekom operacije, štoviše, nezgodno mjesto komplicira tijek operacije.

Gušterača se nalazi vrlo blizu istovremeno na nekoliko važnih "položaja":

  • Abdominalna aorta.
  • Zajednički žučni kanal.
  • Do bubrega.
  • Gornja i donja šuplja arterija.
  • Vrhunska mezenterijska vena i arterije.

Važno! Gušterača komunicira s dvanaesnikom s općim protokom krvi, što komplicira operaciju. Tkiva gušterače nestabilno se oštećuju, nakon operacije na žlijezdama fistule se često formiraju, dolazi do krvarenja.

Operacija gušterače je složena i njihova smrtnost je vrlo visoka. Najviše razočaravajuća prognoza nakon operacije zbog nekroze gušterače. Naravno, mnogo toga ovisi o pravovremenosti operacije, općem zdravlju pacijenta, njegovoj dobi.

Loša prognoza nakon operacije zbog malignosti. Kod takvih bolesnika postoji velika vjerojatnost za ponovni povratak. Uz odgovoran odnos prema zdravlju, slijedeći upute liječnika, slijedeći dijetu, prognoza je optimističnija.

Postoperativni pankreatitis

Gušterača je organ koji je izuzetno osjetljiv na mehanička oštećenja. Nažalost, kirurške intervencije na gušterači, želucu, Vaterovoj papili mogu pokrenuti postoperativni pankreatitis. Često se javlja komplikacija tijekom teških operacija na želucu i dvanaesniku.

Važno! Pankreatitis nakon operacije često se javlja s produljenim tijekom kolecistitisa, holangitisa i holedokolitijaze. Bolest se dijagnosticira kao edematozni ili destruktivni pankreatitis. Smrtnost je vrlo visoka - otprilike polovina slučajeva postoperativnog pankreatitisa završava smrću pacijenta.

Pregledi pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji na gušterači ukazuju na važnost pridržavanja dijeta i liječničkih recepata.

Etiologija i patogeneza.

Kao što su pokazale studije posljednjeg desetljeća, karakteristična karakteristika patogeneze destruktivnog pankreatitisa jest razvoj širokog raspona putomorfoloških oblika bolesti koji se razlikuju od integralne kombinacije faktora: prevalencije, dubine i prirode oštećenja gušterače (gušterače), retroperitonealnog tkiva (ZK) i trbušnih organa (OBP).

U skladu s tim, polimorfizam evolucije i njihove različite kliničke manifestacije povezane su u većini promatranja sa samo ograničenim brojem etioloških čimbenika - bilijarnog i alimentarnog (alkoholnog) podrijetla.

Epidemiološke studije pokazuju da među starijim osobama kolelitijaza i njezine komplikacije dominiraju kao uzrok nekroze gušterače, dok je kod mladih i sredovječnih stanovništva glavni etiološki čimbenik unos alkohola i njegovih surogata.

Ovaj trend, primjećen posljednjih desetljeća u svim razvijenim zemljama Europe i Amerike, povezan je s porastom broja bolesnika koji boluju od žučne bolesti u skupinama bolesnika starijih od 40 godina i konzumiraju alkohol među najsposobnijim (do 40 godina) dijelom stanovništva.

S kirurškog stajališta, samo ovi najčešći uzroci nekroze gušterače, što dovodi do akutne "blokade" terminalnog dijela zajedničkog žučnog i glavnog pankreasnog kanala, predstavljaju hitnu indikaciju za endoskopsku transkutanu dekompresiju ekstrahepatičnog bilijarnog trakta kod pacijenata s pankreasnom nekrozom koristeći minimalno invazivne kirurške tehnike.

Za nekrozu gušterače, za razliku od intersticijskog (edematoznog oblika) pankreatitisa, karakterističan je razvoj različitih lokalnih, uključujući i inficirane komplikacije, popraćene stvaranjem izražene sistemske upalne reakcije, pankreatogenog i infektivno-toksičnog (septičkog) šoka, teške sepse i disfunkcije / zatajenja više organa.

U ovoj situaciji, kod sterilne nekroze gušterače smrtnost ne prelazi 10%, a kod zaražene nekroze gušterače doseže maksimalnu vrijednost od 30% ili više. S gledišta patogeneze i značajki kirurškog liječenja, nekroza gušterače jedan je od potencijalnih oblika intra-abdominalne infekcije, teška trbušna sepsa, ponekad ne inferiorna perfuziji difuznog peritonitisa.

U odnosu na probleme dijagnoze i složenog liječenja, karakteristična karakteristika pankreasne nekroze je činjenica da su u patološkom procesu jasno naznačene preinfektivne i zarazne faze bolesti.

Osnova patogeneze destruktivnog pankreatitisa u njegovoj početnoj, preinfektivnoj fazi je akutna aseptička upala gušterače i okolnih struktura ZK i PD, uslijed autolize tkiva pod utjecajem enzima gušterače koji uključuju procese upale i citokinogeneze u procesu.

Uz nekrozu gušterače ne postoji samo hiperprodukcija pro- i protuupalnih upalnih medijatora, već poremećaj regulacije sistemske upalne reakcije.

Dakle, s određenom kombinacijom čimbenika (hiperfermentemija, raširena nekroza gušterače, ZK i OBP), ova reakcija može postati autonomna, nekontrolirana i neovisna o djelovanju inicirajućeg faktora, što objašnjava otpornost i kirurških, i konzervativnih intenzivnih mjera na fulminantne oblike nekroze gušterače.

U sterilnoj nekrozi gušterače osnovni nekrotični proces glavni je uzrok "ranog" preinfektivnog vala izražene sistemske upalne reakcije i razvoja "ranih" manifestacija sindroma disfunkcije / poremećaja više organa.

U pogledu odabira racionalne kirurške taktike, činjenica patogeneze posebno je važna da infektivni proces u drugoj fazi bolesti u pravilu neprimjetno "prekriva" uništavanje tkiva u glavnim kliničkim manifestacijama, utvrđujući probleme pravovremene dijagnoze pankreatogene infekcije i integralne ozbiljnosti stanja bolesnika s inficiranom pankreasnom nekrozom.

Posebno je važno napomenuti da nije početno progresivna infekcija, već konjugacija dva patološka procesa (destruktivnog i infektivnog) koji postaje glavni faktor koji određuje ishod pankreasne nekroze.

U takvim situacijama, patogenetički potkrijepljene i pravovremene terapijske mjere postaju presudne, ovisno o fazi patološkog procesa.

Njihova zadaća nije samo uklanjanje neposrednih rezultata uništenja, sistemskog upalnog odgovora i disfunkcije / insuficijencije više organa, već istodobno proaktivno utjecati na potencijalne izvore i mehanizme infekcije, jer njihovo "uključivanje" podrazumijeva brzi razvoj generaliziranih oblika kirurške infekcije.

Zbog određenih dostignuća u intenzivnoj njezi (adekvatna korekcija poremećaja hipovolemije i elektrolita, respiratorna i inotropna podrška, optimizirana antibakterijska profilaksa i terapija, parenteralna prehrana, hemofiltracija, plazmafereza) postignuta su određena poboljšanja u liječenju bolesnika s pankreasnom nekrozom u pretinfektivnoj fazi bolesti.

Nažalost, svijetle nade u učinkovitost primjene antimetabolita, antienzima, somatostatinskih pripravaka i njihovih analoga, anticitokini nisu se ostvarili, kao što je prikazano u randomiziranim multicentričnim istraživanjima u posljednjih pet godina.

Posljedica ovih uspjeha i neuspjeha istodobno je jasno izražena tendencija da se kirurg suoči s nastankom različitih kliničkih i morfoloških oblika bolesti u skupini bolesnika koji su u svakodnevnoj praksi preživjeli fazu pankreatogenog šoka i disfunkciju više organa.

Važno je napomenuti da se, pod utjecajem intenzivne terapije, obrasci razvoja „homogenog“ nekrotičnog procesa iz abekterijskog u bakterijski nisu dramatično promijenili, iako je postignuto dvostruko smanjenje razine infekcije, a oblici bolesti postaju više „odgođeni u vremenu“ post-nekrotičnih komplikacija.

Istodobno, iz godine u godinu u Europi i Americi broj umrlih bolesnika ostaje stabilan i raste, čak i zbog alkoholnog uzroka pankreatitisa, razvoja nekroze gušterače u kojem je, bez obzira na napredak intenzivne njege, vrhunski.

Ovi podaci, uzimajući u obzir koncept ranog kirurškog liječenja koji je već postao povijest i neusporedivo veće mogućnosti suvremene intenzivne njege, trebali bi posebno upozoriti kirurga i navesti ga na aktivne kirurške mjere usprkos argumentima o "beskorisnosti" bilo koje terapijske mjere.

Najnovija istraživanja pokazuju da je takva raznolikost varijanti susrećenih oblika destruktivnog pankreatitisa povezana ne samo s osobinama topografske anatomije retroperitonealnog prostora i prirodom nekrotičnih razaranja (masnih, hemoragičnih, miješanih), već i sa obrascima njihove endogene infekcije.

Kod kirurške refrakcije ovih podataka valja napomenuti da infekcija kao septički proces i kao činjenica evolucije pankreasne nekroze sama ima strogo definirane obrasce razvoja, koji se određuju učestalošću, dubinom (ljestvicom) nekroze gušterače, ZK i PD, trajanjem bolesti i načinima antibakterijske prevencije i terapije.

U vezi s tim, kirurg nema i ne treba se pouzdati u "snagu" čak i najnaprednijih "široko rasprostranjenih" antibakterijskih sredstava, već, naprotiv, smatra važnost operacije u uništavanju velikih razmjera kao sredstvo sprječavanja infekcije i "kirurške detoksikacije".

Faktorska analiza nepovoljnog tijeka bolesti, provedena na materijalu bolesnika s jasno potvrđenom dijagnozom pankreasne nekroze, pokazuje značajno povećanje kobnog ishoda u razvoju uobičajenih (subtotalnih i velikofokalnih) oblika bolesti, kompliciranih stvaranjem nekrotične flegmone koja se proteže izvan paraparekralnog tkiva, uglavnom do parakolne i paranefralne regije prostora.

U skladu s tim, infekcija nekrotičnih tkiva, koja je gotovo sastavni dio velikih lezija gušterače i ZK u ranim fazama bolesti, komplementaran je, au nekim situacijama i ozbiljan konkurentski faktor.

Tradicionalna izolacija hemoragične i masne nekroze gušterače još uvijek je relevantna, budući da je prisutnost hemoragične prirode procesa jedan od nepovoljnih čimbenika za prognozu bolesti.

Istodobno, jasna "cjeloživotna" provjera ovih oblika nekroze gušterače značajno je otežana kada se koristi čitav arsenal modernih laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja, pa ih upotreba klasifikacijskih jedinica u modernim uvjetima ima ograničenu praktičnu vrijednost.

Klasifikacija.

Prema navedenim značajkama evolucije pankreasne nekroze, osnova suvremene klasifikacije akutnog pankreatitisa trebaju biti oni faktori čija identifikacija u stvarnom vremenu određuje smrtni ishod ili komplicirani razvoj bolesti:

• učestalost nekrotičnog procesa u gušterači, različitim odjelima ZK i BP,
• faktor infekcije nekrotičnih tkiva različite lokalizacije,
• ozbiljnost pacijentovog stanja u skladu s integriranim sistemskim ljestvicama.

U skladu s tim podacima, u evoluciji pankreasne nekroze preporučljivo je ne samo razlikovati preinfektivnu i infektivnu fazu patološkog procesa, već i svakodnevno ocjenjivati ​​ove položaje u bolesnikovom krevetu, ovisno o učestalosti nekrotičnih lezija u gušterači, ZK i PD i trajanju bolesti i "kvaliteti" intenziteta Terapije imaju određene kliničke, instrumentalne i laboratorijske znakove.

Što se tiče izbora diferencirane taktike kirurškog liječenja u klasifikaciji destruktivnih oblika akutnog pankreatitisa, zajedno s karakteristikama učestalosti prevladavanja procesa (mali, veliki, potkožni, ukupni), preporučujemo razlikovanje sljedećih kvalitativno različitih oblika ove bolesti:

1) sterilna nekroza pankreasa,
2) zaražena nekroza gušterače.

Glavne odredbe ove klasifikacije potpuno su u skladu s međunarodnom klasifikacijom usvojenom 1991. godine u Atlanti i 1997. godine u Europi.

U klasifikaciji koju smo poboljšali, u prvoj, preinfektivnoj fazi bolesti, razlikujemo sljedeće intra-abdominalne komplikacije:

1) enzimski ascites-peritonitis, čiji se razvoj određuje autoenzimskom "agresijom" koja se javlja u abakterijskim uvjetima, obično u ranim fazama bolesti,
2) parapankreatični infiltrat, čija je morfološka osnova nekrotična („abakterijska“) flegmona raznih odjela retroperitonealnih vlakana,
3) pseudocista različitog stupnja zrelosti, koja se formira nakon mjesec dana ili više od početka bolesti.

Za infektivnu fazu patološkog procesa, karakteristični je istodobni razvoj:

1) septička nekrotična flegmona različitih odjela retroperitonealnog prostora,
2) pankreatogeni apsces (retroperitonealni ili intraperitonealni), što je više u skladu s evolucijom ograničenih (malih ili velikih žarišta) oblika gušterače i ZK lezija, 3) gnojni peritonitis (s "depresijacijom" retroperitonealnog prostora).

Među ekstra-abdominalnim komplikacijama razlikujemo:

1) pankreatogeni enzimski šok,
2) septički (ili zarazno toksični) šok,
3) disfunkcija / insuficijencija više organa s naznakom ozbiljnosti pacijentovog stanja na integriranim sistemskim ljestvicama - APACHE II, MODS, SOFA,
4) teška pankreatogena sepsa.

Naša su istraživanja pokazala da evoluciju zaraženih oblika nekroze gušterače karakteriziraju karakteristične vremenske, kliničke i prognostičke osobine.

Utvrđeno je da je u prva 4 dana bolesti čest nekrotični proces u retroperitonealnom prostoru abakterijske prirode. Već u prvom tjednu bolesti kod jedne trećine bolesnika s uznapredovalom nekroze gušterače zaražena su područja koja su uključena u nekrotični proces, što odgovara stvaranju zaražene nekroze gušterače u određenom vremenskom razdoblju.

Do drugog tjedna bolesti, s raširenom nekrozom gušterače, razvija se zaražena nekroza gušterače u kombinaciji s pankreatogenim apscesom. Krajem trećeg i početkom četvrtog tjedna bolesti s žarišnim oblicima pankreasne nekroze stvaraju se "kasne" komplikacije pankreatične nekroze s stvaranjem pankreatogenog apscesa.

Pokazane pravilnosti i varijante razvoja pankreatogene infekcije imaju uvjerljivo znanstveno i praktično opravdanje i odgovaraju povijesnim konceptima kirurške sepse koji su se razvili u našoj zemlji.

Uzorci koje smo otkrili omogućili su da nekroza gušterače bude razmatrana kao jedan od najčešćih uzroka abdominalne, naročito pankreatogene sepse, koja ima strogi obrazac u transformaciji različitih oblika nekroze gušterače.

Identificirali smo tri glavne kliničke i morfološke varijante razvoja pankreatogene infekcije u obliku inficirane pankreatične nekroze, pankreatogeni apsces i njihove kombinacije (Sl. 1). Dakle, razvojne mogućnosti nekrotičnog procesa u cijelosti određuju učestalost oštećenja gušterače i različitih odjeljaka retroperitonealnog vlakna.



Sl. 1
, Stadiji evolucije destruktivnog pankreatitisa

Rezultat ograničene sterilne nekroze gušterače je razvoj pretežno pankreatogenog apscesa. Zauzvrat, široko rasprostranjena sterilna nekroza pankreasa u pravilu je totalno subtotalna; u 60-80% bolesnika karakterizira je evolucija u inficiranu nekrozu ili u inficiranu nekrozu u kombinaciji s pankreatogenim apscesom.

U dijagnostičkom programu, druga "kirurška dominantnost" nakon procjene prevalencije nekroze jest pravovremeno otkrivanje infekcije. Oba ova čimbenika - prevalenca i infekcija - jasno su u korelaciji s težinom pacijentovog stanja.

Ova svojstva čine ne samo strukturu kliničke klasifikacije, već i algoritam dijagnostičkog programa u bolesnika s pankreasnom nekrozom. Iz tih razloga, program obveznog pregleda bolesnika mora sadržavati ne samo ultrasonografiju i laparoskopiju, već i definiciju "tradicionalnih" kliničkih i laboratorijskih parametara potrebnih za objektivnu procjenu težine pacijentovog stanja pomoću integriranih sustava razmjera.

Dijagnoza.

Uporaba sustava razmjera, od rada drugih Savelyev i V.I. Owl, od napada sustava Ranson, APACHE II, smatramo da je apsolutno neophodno za jednostavnu, tačnu procjenu težine pacijentovog stanja s nekrozom pankreasa u dinamici promatranja pacijenta.

Uz obavezne metode ispitivanja pacijenta s nekrozom gušterače (ultrasonografija, video laparoskopija), program dodatnog pregleda treba sadržavati:

• transkutane punkcije volumetrijskih tekućina, koje se izvode pod kontrolom ultrazvuka, nakon čega slijedi bakteriološki pregled biomaterijala,
• određivanje koncentracije prokalcitonina u pacijentovoj krvnoj plazmi, što je univerzalni biokemijski pokazatelj težine sistemske upalne reakcije i težine bakterijske infekcije.

S obzirom na poznate poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi sterilnog i inficiranog nekrotičnog procesa primjenom složenih laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda, prokalcitonin test je visoko osjetljiva laboratorijska metoda u rješavanju ovih aktualnih dijagnostičkih problema.

Dakle, koncentracija prokalcitonina veća od 1,8 ng / ml u dva uzastopna dnevna ispitivanja u kombinaciji s kliničkim, laboratorijskim i instrumentalnim znakovima ukazuje na pouzdan razvoj pankreatogene infekcije, što zahtijeva hitno kirurško liječenje.

Što se tiče računalne dijagnostike, treba reći da ova metoda još nije dostupna većini kirurških ustanova.

S tim u vezi, mišljenja smo da se računalna tomografija mora koristiti kao dodatna istraživačka metoda za određene indikacije:

• nedostatak pozitivne dinamike u pacijentovom stanju na pozadini liječenja,
• neadekvatna drenaža postojećih purulentno-nekrotičnih lezija ili pojava "novih" lezija, čija topografija zahtijeva pojašnjenje za odabir pristupa i optimalne metode kirurškog liječenja.

Preporučujemo transkutanu punkciju stvaranja tekućine pod kontrolom ultrazvuka i određivanje koncentracije prokalcitonina u krvi kao primarne dijagnostičke mjere za najmanju sumnju na endogenu infekciju žarišta nekrotičke destrukcije, naime kada se stanje pacijenta pogorša ili ne poboljšava u dinamici složenog liječenja, što dokazuju uporni ili razvijeni simptomi sistemske upalne reakcije i poremećaja više organa.

Danas princip diferenciranog kirurškog liječenja nekroze gušterače u preinfektivnoj fazi bolesti i u razvoju zaraženih oblika ostaje nepokolebljiv.

Ako indikacije za operaciju zaraženih oblika nekroze gušterače nisu u dvojbi, a svi su kirurzi u tom pitanju jednoglasni, tada u nedostatku znakova infekcije, što ukazuje na sterilnu prirodu nekrotičnog procesa, postoje kontradikcije.

Odnose se na indikacije, optimalne pojmove i načine kirurške intervencije, pristupe, metode drenažnih operacija u retroperitonealnom prostoru i trbušnoj šupljini.

S obzirom na ove aspekte, indikacije za operaciju nekroze gušterače su:

• kod zaražene nekroze gušterače i / ili pankreatogenog apscesa, septičke flegmone retroperitonealnog tkiva, gnojnog peritonitisa,
• trajna ili progresivna poliorganska disfunkcija / insuficijencija, trajni simptomi sistemske upalne reakcije, bez obzira na činjenicu infekcije, pri provođenju kompetentne osnovne konzervativne terapije.

Pankreatogeni (enzimski, abakterijski) peritonitis indikacija je za laparoskopsku debridman i drenažu trbušne šupljine. Posebno je važno napomenuti da je činjenica infekcije nekrotičnih tkiva važna, ali ne i jedina indikacija za operativni zahvat.

U onim situacijama kada se bolest očituje razvojem trajne sistemske upalne reakcije, respiratornog, miokardnog i bubrežnog zatajenja, prati razvoj šoka, posebno u ranim fazama bolesti, a podaci kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja ukazuju na razvoj široke nekroze u gušterači, ZK i PD i ne daju uvjerljive podatke o infekciji; kašnjenje kirurškog liječenja smatramo neopravdanim.

Ova taktika opravdana je činjenicama da su uobičajeni oblici sterilne lancreonekroze u odsustvu infekcije moćan generator nekontrolirane sinteze pro- i protuupalnih upalnih medijatora koji pokreću i podržavaju izraženu upalnu reakciju, pankreatogeni šok i zatajenje više organa.

Naravno, s razvojem hipodinamičke faze šoka, progresivnim zatajivanjem bubrega, ne postoje apsolutne indikacije za široku laparotomiju. U takvoj situaciji treba dati prednost laparoskopskoj drenaži trbušne šupljine, transkutanim zahvatima pod kontrolom ultrazvuka, laparotomiji iz mini pristupa u kombinaciji s aktivnim metodama detoksikacije.

Apsolutno odbacivanje predstavljenih tehnika kirurškog liječenja u tim opažanjima u korist dobro poznatih shvaćanja da se većina pacijenata sa sterilnom nekrozom pankreasa uspješno oporavlja kada se provode samo konzervativne mjere, prema našem mišljenju predstavlja nerazumnu zabludu.

Važnu ulogu u objektivizaciji indikacija za operaciju igra upotreba integrirane ljestvice za procjenu težine pacijenta s destruktivnim pankreatitisom. Uporaba ovih sustava-ljestvica omogućuje nam da još jednom uvjerimo sebe i kolege u ispravnost odluke, a predložena operacija se izvodi u skladu s težinom pacijentovog stanja.

Glavni cilj prve operacije je mobilizacija svih žarišta nekrotičke destrukcije u retroperitonealnom prostoru (dekompresija), potpuna nekrotična ili sekvestrektomija, odvajanje (razdjeljivanje) svih nekrotičnih zona iz slobodne trbušne šupljine, pružanje adekvatnog odljeva eksudata (drenaža) s planiranjem naknadne intervencije u određenim vremenima.

Čini nam se da uporna želja za uklanjanjem svih nekrotičnih tkiva odjednom, čak i pribjegavanjem resekciji gušterače, nema teoretskog ni praktičnog opravdanja.

To jasno pokazuje povijesno iskustvo kada je, prilikom obavljanja hemi- i pankreaktomije, smrtnost prelazila 50%. Operacija velikog volumena može se izvesti nekoliko dana kasnije (24–48–72 sata) nakon prve operacije, kada će ozbiljnost pacijentovog stanja biti približno usporediva sa težinom intra-abdominalnog upalno-nekrotičnog procesa.

Kirurški pristupi predstavljeni su klasičnim opcijama: medijalnom ili dvostrukom rebrastom laparotomijom. Srednja laparotomija može se nadopuniti sinkronom lumbotomijom, što je određeno lokacijom i prirodom lezije ZK.

Valja napomenuti da je, unatoč traumi dvostrukog rebra, glavna prednost tehnička „pogodnost“ mobilizacije bokova debelog crijeva i „sloboda“ manipulacije u tako manje dostupnim područjima ZK, kao što su parapankreatična vlakna u području repa gušterače, parakolon na lijevoj strani kod bolesnika s pretilošću. pareza debelog crijeva.

Tehničko rješenje stadija nekrsecestrektomije je isto i uključuje njezinu provedbu u najvećoj mogućoj mjeri uz očuvanje prirodnih graničnih struktura - peritoneuma mezenterijskog sinusa i mezenterija debelog crijeva.

Osobito je važno mobilizacija odgovarajućih segmenata debelog crijeva duž bočne konture i izbor metode drenažnih operacija u retroperitonealnom prostoru, jer odabrana metoda odvodnje već pri prvoj operaciji bitno određuje izbor načina rada taktike.

Trenutno se koriste tri glavne metode kirurške drenaže za nekrozu gušterače, koje pružaju različite uvjete za drenažu ZK i BP, ovisno o učestalosti, dubini i prirodi lezije gušterače, ZK i BP.


Predložene metode operacija drenaže uključuju određene tehničke metode vanjske drenaže različitih odjela retroperitonealnog tkiva i trbušne šupljine, što nužno uključuje odabir određenih taktičkih načina ponovljenih intervencija:

• programirane revizije i sanacije svih područja nekrotičnog uništavanja i infekcije u različitim odjelima retroperitonealnog prostora ("prema programu"), provedene u skladu s intraoperativnim nalazima i težinom pacijentovog stanja u različitim volumenskim i vremenskim intervalima,
• hitne i prisilne ponovljene intervencije („na zahtjev“) zbog postojećih i / ili razvijenih komplikacija (neprestana sekvestracija, neadekvatna drenaža, krvarenje itd.) U dinamici putomorfološke transformacije nekroza / infekcijskih zona u ZK i PD.

Metode drenažnih operacija retroperitonealnog prostora kod nekroze gušterače klasificirane su kako slijedi:

1) "zatvoreno",
2) "otvoren",
3) "poluotvoreno".

Glavni kriterij odabira metode drenažnih operacija je jasna i pravovremena provjera prevalencije i činjenice infekcije nekrotičnih tkiva u gušterači, ZK i BP.

"Zatvorena" metoda operacija odvodnje, koja je razvijena i odobrena u 1980-1990. prošlog stoljeća, uključuje aktivnu drenažu ZK i BP u uvjetima anatomske cjelovitosti omentalnog bursa i trbušne šupljine.

Tehničko rješenje ove metode dobiva se implantacijom višestrukih višekanalnih silikonskih drenažnih struktura za uvođenje antiseptičkih otopina frakcijski ili kapljenjem u žarište nekrotičkog uništavanja (infekcije) uz stalnu aktivnu aspiraciju.

„Zatvorena“ metoda drenaže uključuje izvođenje ponovljenih intervencija samo „na zahtjev“, za što je potrebno 30-40% bolesnika s nekrozom gušterače. Kontrola mjesta uništenja / infekcije i funkcije odvodnje provode se prema rezultatima kliničke, laboratorijske, ultrazvučne, CT podataka, "optičke" i "meke" video optičke opreme, fistulografije.

Suvremena izmjena „zatvorene“ metode drenaže uključuje uporabu varijanti laparoskopske „zatvorene“ omentobursoskopije i saniranja šupljine omentuma i raznih odjela retroperitonealnih vlakana. Pomoću laparoskopske tehnike provodi se laparoskopija, dekompresija žučnog mjehura, debridman i "zatvorena" drenaža trbušne šupljine.

Nakon toga, pomoću posebno razvijenih instrumenata iz minilaparotomskog pristupa, pregledavaju se gušterača, parapankreatično tkivo, puna nekr- ili sequestrektomija i formira se pankreatomento-bursostostomija. Počevši od 3-5. Dana nakon prethodne operacije s intervalom od 1-3 dana, provodi se programirano sanitarno čišćenje.

U interoperativnom razdoblju provodi se "zatvoreno" ispiranje šupljine očnjaka i retroperitonealnog vlakna. Tehnološki napredak omogućuje uporabu endoskopske drenaže i rehabilitaciju retroperitonealnog prostora kroz lumbalne ekstraperitonealne pristupe.

Minimalno invazivne kirurške metode drenaže transkutane punkcije različitih odjeljenja gastrointestinalnog trakta, žučnog mjehura pod kontrolom ultrasonografije i CT postaju sve raširenije.

Minimalno invazivne intervencije testirane u kliničkoj praksi lako su izvedive, manje traumatične i učinkovite uz razumnu indikaciju i u skladu s metodologijom. Uz neučinkovitost gore navedenih metoda drenaže za nekrozu gušterače, indicirana je laparotomija.

Metode „otvorenog / poluotvorenog“ kirurškog liječenja razvijene su u ranim osamdesetim godinama prošlog stoljeća i stalno su se poboljšavale tijekom sljedećih desetljeća.

Glavne indikacije za metodu "otvorene / poluotvorene" drenaže retroperitonealnog prostora su:

• uobičajeni, obimni oblici pankreasne nekroze u kombinaciji s oštećenjem različitih odjela retroperitonealnih vlakana,
• zaražena nekroza gušterače i / ili pankreatogeni apsces u kombinaciji s velikim žarišnim oblicima zaražene nekroze gušterače, što sugerira sekvestraciju koja je dugotrajna i u obimu.

"Otvorena" metoda drenažnih operacija za nekrozu gušterače uključuje provedbu programabilnih revizija i sanacija retroperitonealnog prostora i ima dvije glavne mogućnosti za tehnička rješenja, određena prevladavajućim razmjerom i prirodom poraza ZK i BP:

• pankreatomento-bursostomija + lumbotomija,
• pankreatomento-bursostomija + laparostomija.

Indikacija za pankreatomentobursostomiju + lumbotomiju je inficirana i sterilna široko rasprostranjena pankreasna nekroza u kombinaciji s nekrotičnim lezijama parapankreatičnih, parakoličnih i zdjeličnih vlakana.

Pancreato-omentobursostomy može uključivati ​​fiksaciju fragmenata gastrointestinalnog ligamenta na parietalni peritoneum u gornjoj trećini rane laparotomije prema vrsti marsupializacije i drenaže svih područja nekroze / infekcije Penroseovom drenažom u kombinaciji s multi-lumen tubularnim strukturama.

Drenaža penroze, koja se u ruskoj literaturi naziva "gumeno-gaznim brisom", impregnirana je antisepticima i mastima na vodeno-topivoj osnovi.

Ovo tehničko rješenje kirurške intervencije naknadno omogućuje nesmetan pristup tim područjima i provedbu stadija necr- ili sequestrektomije u programiranom načinu s razmakom od 48-72 sata, ovisno o intraoperativnim podacima i integralnoj težini pacijentovog stanja.

Postepena zamjena Penrosovih drenaža eliminira njihov značajan nedostatak povezan s kratkotrajnom drenažnom funkcijom i egzogenom (ponovnom) infekcijom. Kako se ZK čisti od nekroze, sekvestracije i detritusa, uništavanje mjesta uništavanja smanjuje se na minimalnu veličinu, s pojavom granulacijskog tkiva prikazan je prijelaz na "zatvorenu" metodu drenaže.

S razvojem uobičajenog gnojnog peritonitisa i ekstremnom ozbiljnošću pacijentovog stanja, sa široko zaraženom nekrozom gušterače u kombinaciji s opsežnom lezijom ZK, teškom sepsom i septičkim šokom, prikazana je laparostomija, praćena programiranim necr- i sequestrektomijom i sanacijom retroperitonealnog tkiva, trbušne šupljine nakon 12-48 sati ,

Metoda "poluotvorene" drenaže poznata još od 1960-ih godina za nekrozu gušterače uključuje postavljanje cjevastih višedijalnih drenažnih struktura u kombinaciji s Penroseovom drenažom.

U tim se uvjetima laparotomska rana sloji u slojevima, a kombinirani dizajn drenaže uklanja se širokim kontraverzumom u lumbalno-bočnim dijelovima trbuha (lumbotomija). Takve su operacije nazvane "tradicionalne", kada se promjena odvodnih struktura u pravilu kasni za 5-7 dana.

Kod velikih nekroza i sekvestracije, složene topografije formiranih kanala često se stvaraju uvjeti za neadekvatnu drenažu žarišta nekroze / infekcije, a ponovljeni zahvati kod 30-40% bolesnika izvode se kasno s vremenom u režimu "na zahtjev".

Stoga, da bi se spriječile ove komplikacije, potencijal odvodnje retroperitonealnog vlakna može se povećati ako se provede adekvatna zamjena drenaže u načinu rada programa, najmanje 48–72 sata kasnije, odvodnjavanje penine natopite antiseptičkim otopinama, u kombinaciji sa sorbentima ili mastima na vodeno-topivoj osnovi.

Već u 1980-1990. provedba odgovarajuće kirurške taktike u uvjetima „poluotvorene“ metode vanjske drenaže za nekrozu gušterače postignuta je korištenjem samo programibilnog režima kirurških intervencija, koristeći prednosti minimalno invazivnih endoskopskih intervencija.

Način "na zahtjev" u ovoj je situaciji prepoznat kao neučinkovit, bez teorijskog i praktičnog opravdanja.

Te su preporuke potkrijepljeni podacima iz sustavne analize literature koja je pokazala da u uvjetima primjene "tradicionalnih" metoda kirurškog liječenja zaraženih oblika nekroze gušterače stopa smrtnosti je maksimalna i prelazi 40%.

Međutim, "otvorenom" metodom drenaže, smrtnost se smanjuje za polovicu i ne razlikuje se značajno od one kod primjene "zatvorenih" operacija drenaže kod zaraženih oblika nekroze gušterače.

Uspjeh kirurškog liječenja nekroze gušterače uvelike je određen adekvatnošću stadija (faza) nekroze i sekvestrektomije te naknadnim uklanjanjem zaostalih i rekurentnih žarišta nekroze i infekcije, što praktički ovisi o tehničkom rješenju i pružanju posebne metode drenaže operacijom u retroperitonealnom prostoru.

Dakle, "otvorenom" drenažom retroperitonealnih vlakana, adekvatnost intervencije zajamčena je sustavnim revizijama i nekr- ili sequestrektomijom.

U operacijama "zatvorene" drenaže njihova se učinkovitost postiže aktivnom lavalizacijskom sanacijom ZK, primjenom metoda precizne i rane instrumentalne dijagnostike (ultrazvukom, CT, video laparoskopijom, fistulografijom) zaostalih žarišta uništenja i infekcije, kao i pravovremenim provođenjem relaparotomije, opetovanom drenažom različitih dijelova retroperitonealnog sustava na zahtjev. "

Nije slučajno da su prosječni boravak u bolnici (60 dana) i duljina boravka u jedinici intenzivne njege (30 dana) jednaki različitim taktičkim pristupima.

Na ovaj način predstavljene metode kirurškog liječenja nekroze gušterače ne konkuriraju, jer su razumne indikacije i pridržavanje metodologije pozvane da osiguraju adekvatnu rehabilitaciju svih područja nekrotičke destrukcije i pankreatogene infekcije.

Obećavajuće područje znanstvenih i praktičnih istraživanja jest usporedna procjena učinkovitosti različitih metoda kirurškog liječenja, uključujući upotrebu minimalno invazivnih tehnologija, koje bi se trebale temeljiti na načelima medicine utemeljene na dokazima.

Zaključno, napominjemo da komponente „kirurškog uspjeha“ upravljanja pacijentima s pankreasnom nekrozom trebaju uključivati ​​tako važan čimbenik kao liječenje u specijaliziranim kirurškim centrima s određenim iskustvom, kvalificiranim stručnjacima i odgovarajućom opremom.

Je li moguće učiniti bez intervencije

Ako se nekroza gušterače razvije bez teškog oštećenja organa, tada operacija nije potrebna. U ovom slučaju, specijalist propisuje lijekove širokog spektra, enzime, dijetu i druge lijekove koji su dio konzervativne terapije.

S pravodobnim liječenjem smanjuje se vjerojatnost operacije.

Kirurška intervencija nema smisla u početnim fazama nekroze gušterače, što je povezano s poteškoćama u otkrivanju žarišta upalnog procesa.